بیمه طلایی
مدارك مورد نياز جهت تشكيل پرونده خسارت درماني در بيمه ايران
1- كپي صفحه اول دفترچه بيمه شده
2- كپي كارت طلايي بيمه شده
ساير مدارك بسته به نوع هزينه به شرح جدول ذيل مي باشد:
|
نوع هزينه |
مدارك مورد نياز |
توضيحات |
|
دارو |
اصل صورتحساب داروخانه- اصل نسخه مخصوص بيمار دفترچه |
فقط صورتحسابهاي داروخانه هاي غير طرف قرارداد مورد قبول مي باشد- در صورت مراجعه به داروخانه هاي طرف قرارداد 30درصد سهم پرداختي بيمار از محل دفترچه از بيمار دريافت نمي شود- 70درصد سهم خدمات درماني و 30 درصد سهم بيمه ايران |
|
ويزيت پزشكان عمومي و متخصص |
اصل فاكتور پزشك –دستور پزشك مندرج در دفترچه |
فاكتورپزشكان غير طرف قرارداد با خدمات درماني نيازي به دستور پزشك ندارد |
|
هزينه هاي پاراكلينيكي ( آزمايش، سونوگرافي، ماموگرافي، انواع اسكن، انواع اكو، MRI ، تست ورزش، راديولوژي، اديومتري، اسپيرومتري و...) |
اصل فاكتور هزينه – دستور پزشك مربوطه (مندرج در دفترچه) – كپي جواب مربوط به هزينه |
مثلا اگر هزينه آزمايش باشد اصل فاكتور آزمايش و كپي جواب آزمايش هزينه CT اسكن ابتدا بايد به بيمه خدمات درماني ارائه شود. |
|
بستري و اعمال جراحي بيمارستاني |
اصل صورتحساب بيمارستان – اصل خلاصه پرونده بيمارستان |
در موارد جراحي : علاوه بر مدارك فوق :1- برگ بيهوشي يا اتاق عمل 2- صورت ريز داروها و لوازم مصرفي (كپي برابر با اصل) |
|
جراحيهاي مجاز سرپايي مانند انواع شكستگيها، گچ گيري، بخيه، ختنه و ... |
اصل فاكتور هزينه – دستور پزشك ( در صورت وجود) |
|
|
فيزيوتراپي ، نوار قلب، |
اصل فاكتور هزينه- دستور پزشك –كپي جواب هزينه |
|
|
دندانپزشكي |
فرم دوبرگي بيمه ايران – اصل و كپي كارت طلايي بيمه شده |
در موارد دندانپزشكي بيمه شده ابتدا با در دست داشتن كارت طلايي بايد به يكي از دندانپزشكان طرف قرارداد مراجعه نموده و پس از معاينه و دريافت فرم دو برگي جهت اخذ معرفي نامه به بيمه ايران مراجعه نمايد. |
|
عينك و لنز |
اصل و كپي كارت طلايي- دستور پزشك يا اپتومتريست مربوطه- اصل فاكتور عينك يا لنز |
فاكتور عينك و لنز بايد داراي مهر تاييد پزشك يا اپتومتريست تجويز كننده باشد. |
در صورت مراجعه به مراجع درماني طرف قرارداد با بيمه ايران در كليه موارد فوق نيازي به مراجعه به بيمه ايران و ارائه فاكتور نمي باشد.